Private Krankenversicherung

Persönliche Daten

Anrede* Frau Herr

Titel: - Dipl. Ing. (FH) Dipl. Ing. (TH) Dr. Dr. med. Prof. Prof. Dr.

Nachname:*

Vorname:*

Geburtsdatum:* . . ^{(TT. MM.JJJJ)}

Strasse / Nr.:*

PLZ* / Ort:*  

Wichtig: E-Mail:*

Tel. privat:* / Ganztags Vormittags Nachmittags Abends

Berufstatus:* Angestellter Arbeiter Arbeitsloser Arzt Beamter Freiberufler Selbstständiger Student

Familienstand / Anzahl Kinder ledig verheiratet geschieden / keine 1 2 3 4 5 6 mehr

Sind Sie Arbeitnehmer mit mind. 4.050 EUR monatlich oder jährlich 48.600 EUR Jahres-Bruttoeinkommen?

  Ja Nein

Ja, ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und stimme zu.

Meine private Krankenversicherung sollte folgende Leistungen/Merkmale enthalten:

Ambulante Behandlung durch den Heilpraktiker Ja Nein

Ambulante-Psychotherapie Ja Nein

Sollen auch Arztrechnungen gezahlt werden, die über den üblichen Rahmen der Gebührenordung hinausgehen Ja Nein

Es sollen auch Zahnarztrechnungen gezahlt werden, die über den üblichen Rahmen (GOZ) hinausgehen Ja Nein

Wenn ich meine Versicherung nicht in Anspruch nehme, möchte ich einen Teil meiner Beiträge zurückerstattet bekommen Ja Nein

Meine Versicherung soll länger als 2 Monate im außereuropäischen Ausland gelten Ja Nein

Die Höhe meines Krankengeldes soll ohne Wartezeiten und Gesundheitsprüfung angepasst werden können, wenn mein Einkommen steigt Ja Nein

Sehhilfen (Brillen und Kontaktlinsen usw.) sollen bis zu folgenden Betrag erstattet werden Egal 200 € 400 € 800 €

Eine höhere Selbstbeteiligung macht mir nichts aus, wenn ich dafür viel weniger Beitrag zahle Ja Nein

Meine Selbstbeteiligung pro Jahr soll nicht höher Sein als 0 € 300 € 500 € 560 € 2000 €

Für Zahnbehandlung sollen mindestens erstattet werden 100% 80% 60%

Für Zahnersatz sollen mindestens erstattet werden 100% 80% 60% 50%

Im Krankenhaus möchte ich folgendermaßen untergebracht sein 1-bett 2-bett mehr-bett

Auf eine privatärztliche Behandlung lege ich Wert Ja Nein

Wenn ich im Krankenhaus bin möchte ich ein Krankenhaustagegeld pro Tag, ohne zeitliche Begrenzung in folgender Höhe gezahlt bekommen  € /Tag

Wenn ich krank bin, möchte ich meinen Verdienstausfall ab welchem Tag und in welcher Höhe absichern (nicht für Studenten) - 8. Tag 15. Tag 21. Tag 29. Tag 43. Tag 92. Tag  € /Tag